의무기록은 환자 개인의 정보를 담고 있는 비밀문서이므로 신청자의 신분을 반드시 확인하여야 하며,
   아래의 구비서류를 작성하여 지참한 경우에만 열람 및 사본 발급이 가능합니다.
  (의료법 제21조, 의료법 시행규칙 제13조의 3)

동의서 및 위임장양식 다운로드


   

구비서류


<환자의 동의를 받는 경우>- 기록열람 및 사본 발급 요청 시 구비서류 필요

신청자 구비서류 비고
환자 본인 본인 신분증
(주민등록증, 운전면허증, 여권 등)
사진이 있는 신분증
환자의 가족 배우자,
직계존속,
직계비속,
배우자의 직계존속
-신청자의 신분증
-사진이 있는 신분증
-환자의 신분증 사본

-17세 미만은 제외

-환자의 동의서
 (자필서명)
-법정 서식
-만14세 미만은 법정대리인이 작성
-가족관계증명서
  또는 주민등록표등본 등
-친족관계 확인 서류
환자가 지정하는
대리인
친족 이외의 지정대리인
(형제, 자매, 보험회사 등)
-신청자의 신분증
-사진이 있는 신분증
-환자의 신분증 사본 -17세 미만은 제외
-환자의 동의서
 (자필서명)
-법정 서식
-만14세 미만은 법정대리인이 작성
 (가족관계증명서 첨부)
-환자의 위임장
 (자필서명)

<환자의 동의를 받을 수 없는 경우>- 의무기록열람 및 사본 발급 요청 시 구비서류 필요

구분 구비서류
환자가 사망한 경우
-신청자의 신분증 사본
-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류
-가족관계 증명서, 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의식불명 또는
의식불명은 아니지만
중증의 질환, 부상으로
자필서명을 할 수 없는 경우
-신청자의 신분증 사본
-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류
-환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로
 자필서명을 할 수 없음을 확인 할 수 있는 진단서
환자가 행방불명인 경우 -신청자의 신분증 사본
-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류
-주민등록표 등본, 법원의 실종신고 결정문 사본 등
 행방불명 사실을 확인 할 수 있는 서류
환자가 의사무능력자인 경우 -신청자의 신분증 사본
-가족관계 증명서, 주민등록증 등 친족관례를 확인할 수 있는 서류
-법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는
 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

 ※ 신분증: 주민등록증, 여권, 운전면허증 그 밖에 공공기관에서 발행한 본인임을 확인 할 수 있는 신분증
 ※ 친족관계 확인 서류: 발급일 기준 1개월 이내 발급서류
 ※ 친족: 형제자매, 사위, 며느리는 직계가족의 범위에 들어가지 않음.
 ※ 위임장과 동의서의 서명은 자필서명만 인정됨. (도장, 지장은 인정되지 않음)

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